HDA bem feita: como escrever para não perder dinheiro

São 23h, o prontuário está aberto e a HDA tem duas linhas. "Paciente com dor abdominal há 3 dias, nega outros sintomas." Você sabe muito mais do que isso — só não escreveu.

Essa é a HDA que mais perde dinheiro: não porque está errada, mas porque está resumida demais para provar o que foi feito. A auditoria não lê sua memória; lê o papel.

Este artigo mostra o que a História da Doença Atual precisa conter segundo a Resolução CFM nº 2.056/2013, e como escrever esse relato completo sem gastar o dobro do tempo.

O que o CFM entende por HDA

A Resolução CFM nº 2.056/2013 define a História da Doença Atual como o relato do adoecimento: início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos já realizados, internações e outras informações relevantes.

Note o verbo: relato. Não é lista de sintomas soltos, é narrativa com ordem cronológica — do início do problema até o "agora" do paciente, que é o motivo dele estar na sua frente hoje.

A mesma resolução exige que o prontuário seja preenchido em cada avaliação, em ordem cronológica. A HDA é onde essa cronologia fica mais evidente — ou mais ausente.

Os sete elementos que uma HDA completa tem

Pensando no sintoma principal, a HDA bem construída costuma responder a estas perguntas:

Uma HDA que passa por esses sete pontos já tem começo, meio e fim — e é isso que uma auditoria procura quando pede para comprovar o atendimento.

Por que a HDA curta vira glosa

Glosa por documentação insuficiente acontece quando a informação que justificaria o procedimento não está no registro, ainda que o atendimento tenha sido feito corretamente. O problema raramente é a conduta. É que o dossiê que provaria a conduta chegou incompleto. Uma HDA de duas linhas não sustenta, por exemplo, a indicação de um exame complementar que dependia de saber há quanto tempo o sintoma evolui ou o que já foi tentado antes.

Isso tem uma consequência maior do que a glosa pontual: numa sindicância, é o prontuário que o CRM vai ler primeiro. Uma HDA genérica não defende ninguém — nem o médico, nem o paciente.

Como escrever sem triplicar o tempo de consulta

A HDA completa não precisa de parágrafos longos. Precisa de estrutura. Uma forma prática é escrever seguindo a própria lógica cronológica da queixa, em frases curtas:

• Início: quando e como começou.
• Evolução: se piorou, melhorou, mudou de característica.
• O que já foi feito: medicação, consulta anterior, exame, internação.
• O estado atual: o que incomoda hoje, no momento da consulta.
• Fatores associados: o que agrava, o que alivia, em que situação aparece.

Um exemplo de estrutura, sem entrar em conduta clínica:

"Paciente relata dor em [localização] iniciada há [tempo], de caráter [característica], com piora progressiva nos últimos [período]. Nega [sintomas relevantes para a queixa]. Já utilizou [tratamento anterior], com [resultado]. Procura atendimento hoje devido a [motivo da consulta atual]."

Esse formato cobre os sete elementos sem exigir texto corrido longo — e permite que qualquer colega que leia depois reconstrua a história sem precisar perguntar de novo ao paciente.

O que muda quando a HDA tem começo, meio e fim

Uma HDA estruturada assim cumpre dois papéis ao mesmo tempo. Primeiro, sustenta a conduta registrada na sequência do prontuário — porque a indicação passa a ter motivo escrito, não só resultado.

Segundo, funciona como defesa em três cenários diferentes: auditoria de convênio, sindicância no CRM e, no limite, ação judicial — onde o juiz decide sobre documentos, e o prontuário costuma ser o principal deles.

Isso não exige mais tempo de consulta. Exige um formato que já traga os sete elementos na ordem certa, em vez de depender da memória de preencher cada um deles a cada atendimento.

Três sinais de que sua HDA está curta demais

Vale revisar o próprio hábito com três perguntas simples:

1. Alguém que não estava na consulta conseguiria reconstruir a história lendo só a HDA? Se não, falta cronologia.
2. Dá para saber o que já foi tentado antes desta consulta? Se não, falta histórico de tratamento.
3. Dá para saber por que o paciente procurou atendimento hoje, e não há uma semana? Se não, falta o "agora".

Se a resposta for não em qualquer uma delas, a HDA provavelmente está no formato resumo — e é esse formato que mais aparece associado a glosa por documentação insuficiente.

Escrever a HDA como história, e não como lista de sintomas, custa poucos segundos mais por atendimento. O que ela evita — glosa, sindicância arquivada sem defesa, dúvida num processo — custa muito mais do que esses segundos.